עפעפיים, גידולים שפירים

נגעים בעפעפיים שכיחים מאוד ויכולים להיות מסוגים שונים: דלקתיים, שפירים, טרום סרטניים או ממאירים. כ־80 אחוזים מהגידולים בעפעפיים הם שפירים. אנחנו נתמקד בכתבה זו בגידולים השפירים, אך תחילה כמה מלים על סוגי הגידולים הפחות נפוצים. 

 נגעים שפירים 
הנגעים השפירים  השכיחים ביותר הם: פפילומות,כלזיון, ציסטות שונות ותהליכים מתמשכים בעור כגון: Seborrheic Keratoses
ו־Apocrine hydrocystoma . נגעים שפירים בדרך־כלל אינם הורסים את טפולות העור (ריסים שערות ובלוטות) ולרוב אינם מאופיינים בחסר באפיתל ואינם גורמים ליצירת כיב.

נגעים טרום־סרטניים
נגעים שפירים שיכולים להיות סרטניים בהמשך. השכיחים שבין הנגעים הללו: Actinic Keratosis, Keratoacantoma
ו־Bowen's disease


נגעים ממאירים
גידולים ממאירים נפוצים בעפעפיים הם:
סרטן תאי הקשקש (Squamous Cell Carcinoma),
בזליומה (Basal Cell Carcinoma)
Mebomian Gland Carcinoma (בלוטות העפעפיים)
והאגרסיבי שבהם: Merkel Cell Carcinoma.
נגעים שפירים בדרך־כלל אינם הורסים את טפולות העור (ריסים שערות ובלוטות) ולרוב אינם מאופיינים בחסר באפיתל ואינם גורמים ליצירת כיב.

סוגים שונים של נגעים שפירים:
סקוואמוס פפילומה (Squamous papillom) - גידול המופיע כבודד או בקבוצה, לרוב בגיל המבוגר. מאופיין בצבע זהה לעור שסביבו עם מראה מפושט או עם גבעול. יכול להופיע בכל מקום על גבי העור הקשקשי של עפעף כולל שפת העפעף. בשני אחוזים מהמקרים מדובר בגידול טרום סרטני.

כלזיון (Chalazion) - נגע דלקתי כרוני בבלוטת ה־Mebomian או הבלוטה על שם Zeis. צבעו של הכלזיון נע בין צבע העור לצבע אדום, וזאת על־פי מידת הנגע ועומקו. נגעים המופיעים בחלק הפנימי של העפעף אינם משפיעים על העור שנראה לרוב שמור, אולם נגעים שטחיים יכולים לגרום לאי־סדירות ואף לכיב על־פני העור. גם כאן, בדומה לפפילומה, בזיליומה בשפת העפעף בשלבים הראשונים הראשונים וכןMebomian Gland  Carcinoma, יכולים להיות מאובחנים בטעות ככלזיון. שיעור האבחנה המוטעה עומד על 1.4 אחוז.

Epidermal Inclusion Cyst - ציסטות אלה מופיעות מתחת לעור כגושים עגולים המלאים בקרטין. הציסטות צוברות קרטין ונוטות לגדול (Keratin - חלבון סיבי שיוצר את הרקמות הקרניות של הגוף, כגון ציפורניים, שיער והשכבה החיצונית ביותר של העור).

Seborrheic keratosis -  גידול שפיר שכיח ביותר בקרב מבוגרים. הנגע נראה כמו רובד הדבוק לאפידרמיס והוא מעט מורם ובעל מראה קשקשי שומני עם דרגות שונות של פיגמנטציה. בשל הפיגמנטציה ניתן לטעות בינו לבין - Pigmented BCC או במקרים נדירים בינו לבין מלנומה.

Apocrine hydrocystoma -  בלוטות זיעה או בלוטות Moll אשר נסתמו והתנפחו. מיקומן האופייני הוא לאורך שפת העפעף, לרוב באזור הזווית החיצונית או הפנימית של מפתח העפעפיים. דופן הציסטה דק מאוד ושקוף.

האם חשיפה לשמש עלולה לגרום להופעת גידולים?
המוצא ומיקום הגיאוגרפי משפיעים באופן משמעותי על שכיחות  הגידולים. אצלנו, בישראל, מצד אחד קרינת השמש חזקה ומצד שני חלק לא קטן מהאוכלוסייה הוא בעל עור בהיר. לכן, שכיחות הגידולים בעור בעפעפיים, המושפעים מקרינת השמש, היא גדולה בהשוואה  לגידולים אחרים. לכן, כדאי מאוד להגן על העיניים בעזרת משקפי שמש. להדרכה בבחירת משקפי שמש, לחצו כאן.

גידולים נפוצים הנגרמים מקרינת השמש:
סולאר קרטוזיס (Solar Keratosis)
סרטן תאי הקשקש (Squamous Cell Ca)
בזליומה (Basal Cell Carcinoma)

כיצד יודעים באיזה סוג נגע מדובר?
ברוב המקרים רופא/ת העיניים יכול/ה לבצע אבחנה של סוג הנגע על־פי המראה בבדיקה הקלינית בלבד. עם זאת, בחלק קטן מהמקרים, נגע שעל־פי בדיקת הרפא/ה נראה שפיר מאובחן בבדיקת המעבדה ההיסטולוגית כטרום סרטני או סרטני.






בתמונה הראשונה למעלה: נגע פיגמנטי לא גדול על שולי העפעף התחתון הימני שהיה קיים מספר שנים. זוהה כנבוס. לאחר כריתתו אובחן כבזיליומה.

בתמונה השנייה למטה: נגע פיגמנטרי שהיה קיים מספר שנים בעפעף התחתון השמאלי נראה כנבוס גדול. לאחר כריתה אובחן כבזיליומה פיגמנטרי.

כיצד מטפלים בנגע בעפעפיים?
ככלל מומלץ תמיד להוציא את הנגע מהעפעף ולשלוח אותו לבדיקה מעבדה. מקרה יוצא דופן הוא הכלזיון אשר ממנו נוקז החומר הדלקתי האופייני והוא אינו נשלח למעבדה לבדיקה היסטולוגית. אם לא מופיע חומר אופייני בתוך הכלזיון בעת הוצאתו,  ישלח הרופא את שאריות הנגע לבדיקה היסטולוגית לשלילת אפשרות של גידול ממאיר מסוג בזיליומה או Mebomian Gland Carcinoma. בכל מקרה של כלזיון חוזר, כדאי תמיד לשלוח הנגע לבדיקה היסטולוגית. 
 
מדוע תמיד צריך להסיר את הנגע בעפעף?
גם רופאים מנוסים יכולים לטעות באבחנה בין נגעים שפירים לממאירים. טעות כזאת עלולה להתרחש במיוחד בנגעים קטנים. על־פי מחקרים שונים נמצא כי קיימת הלימה בין גודל הגידול לטעות באבחנה: ככל שהנגע הממאיר קטן יותר, כך יש סבירות גדולה יותר לטעות באבחנה ולזהות אותו בטעות כנגע שפיר. רוב הגידולים הממאירים אשר מאובחנים קלינית בטעות כנגעים שפירים, גודלם פחות משלושה מילימטר.

על־פי גישה רפואית אחת,  יש  להסיר כל נגע כיוון שקיים סיכון לא מבוטל לטעות באבחנה. גישה זו הינה מעט טוטאלית וחסרונה במשאבים הנדרשים ליישומה וזאת לאור השכיחות הגבוהה של נגעים בעפעפיים ובאי הנוחות לחולים.

על פי הגישה השנייה, המקובלת יותר, ניתן להסתפק בשלב הראשון במעקב אחר חלק מהנגעים. נגעים שבהם נוטה הכף יותר למעקב ולא להסרה כוללים נגעים שהסרתם עלולה בשכיחות גבוהה יותר לגרום לנזק רקמתי, כמו נגעים הצמודים למערכת לניקוז הדמעות ונגעים שהסרתם בניתוח עלולה לגרום  לעיוות שפת העפעף. מקרים נוספים בהם רופאי העיניים יעדיפו מעקב:  אם יש סיכון גבוה לדמם במהלך הפעולה  ואם  החולה עצמו אינו נלהב לעבור ניתוח ועוד.

בכל מקרה בו הוחלט על מעקב יש לעקוב אחר הנגע באמצעות: מדידות, צילום הנגע בהגדלה גדולה ומעקב תקופתי לתקופה ארוכה, תוך השוואה למדידות או לצילום. אם הנגע גדל או אם מופיע שינוי בצורתו, יש לכרות אותו ולשלוח לבדיקה היסטולוגית.

עצם גדילת הנגע מבליטה לעיתים את המאפיינים הקליניים של הגידול הממאיר שיבדיל אותו מנגעים שפירים.

החיסרון בגישה זו הוא כמובן באיחור באבחנה במקרים מסוימים של נגעים ממאירים, שמאפייניהם לא באו לידי ביטוי בשלבים המוקדמים. במקרים של חשד להיענות נמוכה למעקב קבוע וממושך לא מומלץ לנקוט שיטה זו.

מה הסיבה לטעות בזיהוי בנגעים הקטנים?
בשלבים המוקדמים של התפתחות הגידול הממאיר לא מופיעים עדיין המאפיינים הממאירים (כיבים, הרס ריסים או בלוטות, כלי דם קטנים ואי סדירות שולי הנגע). לכן הנגע נראה שפיר.



השכיחות של נגעים בעור העפעפיים גבוהה יחסית בישראל בגלל קרינת השמש החזקה. הרוב המכריע של גידולי העפעפיים הם שפירים. למרות זאת, מומלץ לכרות את רוב גידולי העפעפיים ולשלוח אותם לבדיקה במעבדה היסטולוגית לשלילת גידול טרום סרטני או סרטני. אם הנגע אינו מוסר, חשוב מאד להקפיד על מעקב אחריו ולאורך זמן אצל רופא/ת העיניים.

ד"ר יפתח יסעור וד"ר אלן פלג הם רופאי עיניים במרכז רפואי רבין מקבוצת כללית

עריכה וייעוץ רפואי: ד"ר ענת רובינסון