גידולים סרטנים בעפעפיים

נגעים בעפעפיים שכיחים מאוד ויכולים להיות מסוגים שונים : דלקתיים, שפירים, טרום־סרטניים או ממאירים. רוב הגידולים בעפעפיים הם שפירים, אבל 20 אחוזים מהם ממאירים וביכולתם להתפשט ולשלוח גרורות. בכתבה זו נתמקד בנגגעים טרום־ סרטניים ובנגעים ממאירים, אבל נפתח בהסבר קצרצר על נגעים שפירים.

 נגעים שפירים  
הנגעים השפירים  השכיחים ביותר הם: פפילומות,כלזיון, ציסטות שונות ותהליכים מתמשכים בעור כגון: Seborrheic Keratoses
ו־Apocrine hydrocystoma . נגעים שפירים בדרך־כלל אינם הורסים את טפולות העור (ריסים שערות ובלוטות) ולרוב אינם מאופיינים בחסר באפיתל ואינם גורמים ליצירת כיב. לחצו כאן, לכתבה מורחבת בנושא.

 נגעים טרום־סרטניים
נגעים שפירים שיכולים להיות סרטניים בהמשך. השכיחים שבין הנגעים הללו:  קרנת עור אקטינית (Actinic Keratosis)
Keratoacantoma  ומחלת בוון (Bowen's disease)

 נגעים ממאירים
גידולים ממאירים נפוצים בעפעפיים הם:
סרטן תאי הקשקש (Squamous Cell Carcinoma).
בזליומה (Basal Cell Carcinoma)
Mebomian Gland Carcinoma (בלוטות העפעפיים)
והאגרסיבי שבהם: Merkel Cell Carcinoma.
 
כיצד יודעים באיזה סוג נגע מדובר?
ברוב המקרים, רופא/ת העיניים יכול לאבחן את סוג הנגע על־פי המראה שלו. עם זאת, בחלק קטן מהמקרים, 1.4 עד שלושה אחוזים, נגע שנראה שפיר, מאובחן בבדיקת המעבדה ההיסטולוגית כנגע טרום־סרטני או סרטני .

גידולים טרום־סרטניים
גידולים אלה אינם סרטניים לכשעצמם, אך אם לא יטפלו בהם בזמן, הם עלולים לעבור שינוי ולהיות ממאירים:

קרנת עור אקטינית Actinic Keratosis, Solar Keratosis)
גידול שכיח המופיע באזורים חשופים לשמש אצל אנשים בעלי עור בהיר. אף־על ־פי שישנן תכונות אופייניות לנגעים אלה -  כגון יובש, קשקשים, חספוס או אדמומיות - לא כל הנגעים נראים אותו הדבר. לעתים קל יותר למשש את הנגעים מאשר לראות אותם. נגעים מסוימים דומים במישוש לנייר זכוכית ונגעים אחרים יכולים להיראות כמו בליטות אדומות או כקרומים בגווני אדום־חום או שחור־צהוב. שכיחות המעבר לשינוי ממאיר באדם עם נגעים מרובים לאורך זמן עומדת על  ששה עד 12 אחוזים  ולכן הטיפול בהם הכרחי.

מחלת בוואן - (Bowen's Disease) גידול ממאיר מוגבל בגודלו ובעומקו. הגידול מתאפיין בשינוי בצורת התאים השטחיים של העור (תאי האפיתל) ללא חדירה עמוקה יותר. הגידול נראה כמו רובד אדום שאינו נרפא. גידול כזה, אם אינו מטופל, עלול להתפתח לגידול ממאיר וחודרני. 

קראטואקנטומה  (Keratoacantoma) - רוב הרופאים מתייחסים לקראטואקנטומה כאל נגע ממאיר בדרגה נמוכה. הגידול מתפתח לרוב במהירות תוך מספר שבועות - מנגע קטן אדמדם לנגע גדול בן מספר סנטימטרים. במרכזו, מאופיין הנגע במכתש המלא בקרטין (חלבון סיבי שיוצר את הרקמות הקרניות של הגוף ובהן הציפורנים, השיער והחלק החיצוני של העור).  לעתים הנגע חולף ונעלם מעצמו בתוך מספר חודשים.

איך מטפלים בנגעים הנחשדים כטרום־סרטניים? 
יש לנו עודפים גדולים של רקמת עור באזור המצח והלחי ולכן בדרך כלל אין בעיה לכרות את הנגע באזורים אלה. באזור העין המצב שונה ועודפי הרקמות קטנים. למרות זאת, הדרך הטובה ביותר לטפל ברוב הנגעים הטרום־סרטניים באזור העין היא כריתה בניתוח, שבמהלכו בודקים גם את השוליים. במקרים בהם קיימים נגעים מרובים ומפושטים ועל־פי ההערכה קשה יהיה להגיע לשוליים נקיים, ניתן לטפל בקרם אלדרה. מנגנון הפעולה של הקרם מבוסס על שפעול או גיוס מערכת החיסון של המטופל עצמו לחיסול הנגעים והגידולים. באזור העפעפיים ישנם דיווחים ספורים על טיפול מוצלח בקרם אלדרה, אולם השימוש בקרם באזור העפעפיים מוגבל, כיוון שמינהל התרופות והמזון האמריקני (FDA) לא אישר את התרופה לטיפול בעפעפיים בשל החשש למגע עם העין. ולכן  השימוש בקרם אלדרה בגידולי עפעפיים מוגבל. במקרים של חשד לקרטואקנטומה, שיכולה להיעלם מעצמה, ניתן להסתפק בשלבים הראשונים במעקב ולהמתין עם  הכריתה הכירורגית.

גידלום ממאירים
בזליומה (Basal Cell Carcinoma) - הגידול הממאיר השכיח ביותר סביב העיניים ושיעורו יותר מ־90 אחוזים מהגידולים הממאירים בעפעפיים. הגידול מסווג על־פי מראהו לארבע צורות שכיחות: נודולרי, כיבי, פיגמנטרי וחודרני. הגידול נראה כגוש מורם עם מבנה פניני וכלי דם קטנים על פניו. הנגע גם מתאפיין בכיבים  בגדלים שונים. הגידול נוטה להרוס את טפולות העור - ריסים, שערות, ובלוטות. בסוג החודרני הקרוי מורפאה,הגדילה היא יותר מפושטת, הגבולות פחות ברורים והעור אינו רך במישוש. לעתים יכולים להופיע גם שינויים במנח העפעפיים כתוצאה ממשיכה של הגידול ולא גוש גידולי ברור. גם כאן טפולות העור נהרסות. הגידול מופיע לרוב בעפעף התחתון (60 אחוזים), בזווית העפעפיים הפנימית (25 אחוזים), בעפעף העליון (15 אחוזים), ונדיר לראותו בזווית העפעפיים החיצונית (חמישה אחוזים בלבד).  הגידול גדל לאט, אולם במקרים של הזנחה יכול להגיע למימדים גדולים ולגרום להרס באזור נרחב בעפעפיים. עקב כך תופיע הפרעה קוסמטית, הגידול יחדור לארובת העין ומשם למערות הפנים ולמוח (בעיקר בגידול בזווית הפנימית). במקרים מוזנחים במיוחד, ניתן אף הגיע למצב שבו הגידול כל־כך גדול וחודרני עד כדי כך שהוא אינו ניתן לכריתה כירורגית והוא יכול לגרום למוות.


בתמונה: בזיליומה

סרטן תאי הקשקש (Squamous Cell Carcinoma) - גידול שהופעתו פחות שכיחה יבהרבה מהבזיליומה, אולם הוא יותר אגרסיבי ומסוכן. הוא יכול לצמוח בצורה אגרסיבית באזור העפעפיים או לשלוח גרורות לבלוטות לימפה או לאזורים מרוחקים מהעין. סרטן תאי הקשקש יכול להתפתח באופן עצמוני או מגידולים טרום־ממאירים.


בתמונה: סרטן תאי הקשקש

Mebomian Gland Carcinoma (בלוטות העפעפיים) -
הגידול הממאיר השלישי בשכיחותו בעפעפיים ושיעורן אחד עד שני אחוזים מהגידולים בעפעפיים. מקורו מתאי בלוטות העפעפיים, הריסים והגבות. בניגוד לבזיליומה וסרטן תאי הקשקש, שכיחות הגידול הזה גבוהה יותר דווקא בעפעף עליון, וזאת בשל מספרם הרב יותר של הבלוטות בעפעף העליון. גידול זה נחשב ל"חקיין" כיוון שבמקרים רבים הוא מדמה נגעי עפעפיים אחרים ובהם: כלזיון, בלפריטיס וגידולים שמקורם בבלוטת הדמעות. המראה של הגידול יכול להיות שונה מאדם לאדם ונע בין אודם קל והתעבות העפעף ועד לנגע מורם שצבעו צהבהב־אדום. הגידול גורם לאיבוד טפולות העור ומעוות האת עפעף. הגידול נוטה לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה, מדובר בגידול אגרסיבי הגורם לתמותה בקרב כ־40 אחוזים מהחולים שהגידול קיים אצלם יות מששה חודשים. לכן, אבחון מוקדם הוא הכרחי ומציל חיים.

מלנומה ממאירה (Malignant Melanoma) - הגידול הממאיר ביותר של העור. השם בעברית קצת מטעה, כיוון שאין מלנומה שאינה ממאירה. הופעתו של הגידול בעפעפיים נדירה מאוד,  ובדרך כלל מעורבות העפעפיים היא משנית להתפשטות מהלחמית או מעור הפנים הסמוך.

Merkel Cell Carcinoma - גידול נדיר המופיע בדרך־כלל באזורים שנחשפו לשמש - בעיקר בפנים, בצוואר וברגליים. הגידול נראה כהרמה לא רגישה, מוצקה, חלקה ומבריקה של העור והוא מופיע בעיקר בקרב אנשים לבנים בעשור השביעי והשמיני לחיים.  הגידול נוטה לגדול מהר ולשלוח גרורות לבלוטות הלימפה, אך גם לכבד, לעצמות, לראות ולמוח.

איך מטפלים בגידול סרטני בעפעף?
אם יש חשד לגידול סרטני בעפעפיים, יש להסיר אותו בהקדם האפשרי ובמלואו. אם מדובר בחשד לגידול אלים השולח גרורות, יש לנתח בהקדם האפשרי, כיוון שהגידול עלול להיות קטלני. אם מדובר בגידול מסוג בזיליומה, הגדל לאט ובדרך כלל אינו שולח גרורות, גורם הזמן פחות קריטי, אולם יש לקחת בחשבון את גורמי הסיכון לגדילה מקומית ולחדירת הגידול לארובה. לכן, מומלץ לנתח מהר גידולים גדולים, גידולים הגדלים במהירות וגידולים באזור הזווית הפנימית של העפעף.

אם הנגע גדול ומצריך כריתה רחבה עם סיכון לתפקוד או למראה העפעפיים, רצוי לוודא את האבחנה בביופסיה, אותה ניתן לבצע כבר בביקור הראשון במרפאה על מנת לאשר את האבחנה ורק אחר־כך להחליט על הטיפול הכירורגי הסופי.

איך מתבצע הניתוח להסרת הגידול?
הניתוח עשוי להתבצע באחת משתי השיטות:
חתך קפוא (Frozen Section) - ביופסיה המעובדת בהקפאה ומאפשרת תשובה מהירה תוך כדי ניתוח. בשיטה זו, הגידול נכרת עם השוליים ואלה נדגמים לחיפוש אחרי שרידי גידול. שולי הרקמה מוקפאים ונצבעים. אם מזהים שאריות של גידול בשולי  הכריתה,  מבצעים כריתה נוספת באזור, עד לקבלת שוליים נקיים. בשיטה זו לא נבדקים כל השוליים אלה מדגם בלבד. יתרונות השיטה הם במהירותה היחסית ובעלותה הנמוכה. חסרונותיה - השוליים נבדקים באופן מדגמי ולא באופן מלא.

שיטת מוהס (MOHS - Micrographic Surgery) - פותחה על־ידי ד"ר פרדריק מוהס מאוניברסיטת ויסקונסין  בשנת 1936, על־מנת לכרות גידולי עור, תוך כדי בדיקת שוליים המתבצעת במהלך הניתוח עצמו. השוליים ממופים בצבעי סימון. הרקמה מוקפאת לצורך חיתוכה, נצבעת ונבדקת. אם מתגלה גידול, מסירים שכבה נוספת על־פי מיקום השארית וחוזר חלילה, עד להסרת הגידול במלואו. יתרונה העיקרי של שיטה זו הוא בבדיקת 100 אחוזים מהשוליים ובכך שבאופן תיאורטי שיטת הכריתה המדורגת מאפשרת שימור גדול יותר של רקמה בשל היותה מדויקת יותר.

האם הגידול יכול לחזור לאחר כריתתו?
אחוזי ההישנות לגידולים ראשוניים נמוכים בשתי השיטות: עד אחוז אחד בשיטת מוהס ועד ארבעה אחוזים בשיטת החתך הקפוא. במקרים של בזיליומה חוזרת, אחוזי ההישנות גבוהים יותר ומגיעים לשמונה אחוזים בשיטת מוהס ולששה אחוזים בשיטת החתך הקפוא.

רוב מנתחי העפעפיים בארץ אינם משתמשים בשיטת מוהס באופן שגרתי. בנוסף, לא ברור אם אחוזי ההישנות הנמוכים בשיטת מוהס המדווחים בספרות הרפואית, נכונים למצב בארץ.

האם ניתוח להסרת גידול בעפעפיים פוגע באסתטיקה?
התוצאות הקוסמטיות לאחר הניתוח ושחזורי עפעפיים הן טובות. המנתח/ת  תמיד חייב/ת לשאוף לשחזר את העפעף בסגירה ראשונית של שולי העפעף, כיוון ששיטה זו נותנת תוצאות הקרובות למושלמות בפרק זמן קצר יותר, הן בעפעף העליון והן בעפעף התחתון. אם לא ניתן לקרב את שולי העפעף, ניתן להשתמש במתלים ושתלים מסוגים שונים.



 חשוב לאבחן ולזהות מוקדם את סוגי הנגעים השונים בעפעפיים ולהבדיל בין נגעים שפירים לכאלה בעלי יכולת ממאירה.

 במקרים של נגעים שאינם מציגים תכונות ממאירות, כגון הרס טפולות עור ועיוות העפעפיים, ניתן להסתפק במעקב בלבד.

 במקרים שבהם יש ספק האם מדובר בגידול שפיר, יש לכרות את הגידול ולשלוח אותו לבדיקה היסטולוגית.

 כאשר יש זיהוי ודאי של גידול טרום־סרטני או סרטני, מומלץ לכרות את הגידול בשלמותו תחת בקרה של השוליים ולא לחשוש מכריתה רחבה. קיימת חשיבות עליונה לכריתת הגידול בשלמותו וגם חסרים גדולים בעפעפיים ניתן לשחזר בהצלחה רבה.

ד"ר יפתח יסעור וד"ר אלן פלג הם רופאי עיניים במרכז רפואי רבין מקבוצת כללית

עריכה וייעוץ רפואי: ד"ר ענת רובינסון